經濟體制轉型中的越南醫療體系
醫務管理學系 白裕彬助理教授
越南於 1986 年起進行的經濟體制轉型過程中，在政府的資源配置上，醫療衛生部門相對於產業部門而言，受到嚴重排擠。政府以所謂使用者付費的原則，幾乎將所有過去政府所許諾的財務責任，都推給個人去處理。政府僅針對特別貧困的地區、個人以及少數民族等等進行有限度的紓困。
於是，從 1970 年代末期開始，越南的私人醫療衛生開支中屬於自掏腰包者即達約 90％。自掏腰包的比率在若干醫療保險計劃實施後略降，但是由於納入保險的人數依然有限，給付的範疇亦低，仍維持在頗高的水準（70 ～ 80％）；在私人自掏腰包的醫療花費中有 70％ 是用在購買藥品之上。總體而言，醫療衛生方面的總開支，約有四分之一是藥費。
由於改革初期政府經費困窘，在負責偏遠貧困地區的基層衛生組織往往發不出薪資給員工，許多基層衛生組織的員工（主要為護理人員）或者轉為私人執業，或者被迫轉以販售成藥或提供服務等名義，向來訪民眾收取規費作為補貼性收入；或者轉向都會地區移居謀生，基層衛生組織舊有功能瀕臨瓦解。
雖然中央政府針對貧困民眾給予診療費減免的補貼措施，但是成效實在有限，因為貧困民眾多半也只能倚賴自行服用成藥治病。低收入民眾過度倚賴成藥，除了層出不窮的偽劣藥品，造成對於民眾健康的危害之外，也使得疾病的預防追蹤以及藥物濫用等問題，成為越南醫療衛生體系的重大挑戰。
在醫院方面，由於國家緊縮財政及在醫療服務範疇內的國營企業自給自足的政策，鼓勵在其間任職的醫療人員自行開發財源，醫院往往選擇與院內醫師合作進行拆帳，以激勵醫師們的營利動機，在全職或兼職醫師的公餘時間，利用醫院的人員與器材設備，對民眾提供醫療服務，以增加醫院的營收。
1995 年越南政府為了激勵公營醫院員工的工作積極性，容許醫院從病人自行繳納的費用扣除成本之後，所得到的盈餘中可撥出 30％ 給員工分紅，剩下的 70％ 則作為支應維持醫院日常營運之所需。
其後，越南政府又先後發佈有關於提高公營醫院營運自主性的命令，希望提供更多的誘因給醫院的營運階層與員工從事醫療服務，從而分擔政府對醫院的財務責任。新的規定也賦予醫院主管在人事聘用以及升遷考核上更多的權限，必要時也可以對於醫院的組織進行改造。換言之，越南政府對於國營企業要求經營績效的改革辦法，也開始向醫療院所蔓延開展過來。在這樣類似醫院法人化的政策環境下，公營醫院為營利動機所驅使，在按件計酬的給付規則之下，勢必發展出多開藥、多檢查、多提供非必要醫療服務的不良風氣，更將進而影響醫病間的信任關係。
在醫療財務方面，隨著民營經濟的活力日益上升，越南政府開始思考借助公民營企業的力量提供集體購買醫療服務，除了可以確保員工的生產力、強化員工對於企業的向心力之外，醫療保險計劃無疑地也能夠強化人民脫離非正式部門工作、努力尋求附有強制加保醫療保險的正式部門職缺的意願。
於是，從 1992 年起越南政府陸續對就業者提出設立醫療保險的計劃，並逐步擴張。對於貧困百姓，自從 2002 年起，越南政府則重新規劃設立一個針對低收入民眾的「貧民健康照護基金｣，由中央政府出資四分之三、地方政府分攤其餘的四分之一。這個根據中央政府第 139 號命令所設立的醫療保障計劃，也由法定醫療保險統籌管理，涵蓋範圍是根據官方的貧窮線標準而界定申請資格，主要涵蓋對象為貧民以及身處偏遠山區的少數民族。
為了解決醫療保險的財務穩定問題，越南政府在 2008 年通過健康保險法（Health Insurance Law），自 2009 年起實施。至 2010 年，經過整合舊有範疇以及擴張新增範疇之後的強制健康保險，覆蓋率已達 59.64％。越南政府期望能在 2014 年達到全民納保的目標，但是雄心勃勃的擴張計劃所帶來的保險財政赤字如何彌平，則有賴更多的財源挹注以及更有具效能的健康保險行政組織暨管理工具。
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