校長室

機密別	●機密（一律機密）
核准後通知對象 (核簽完成後資料分送之收件者)	國際事務處宋奇築(外國) 國際事務處林于涵(大陸地區及港澳地區)(本案範例免) 與公文相關之業管人員(請自行判斷增列)
主旨	【表單呈報】與境外學術機構簽訂合作備忘錄申請書
說明	一、申請重點：(備忘錄詳附件一) (一)境外學術機構單位名稱：印尼泗水理工學院 (二)合作期間：110/9/1-115/8/31 (三)合作層級：系/中心/院/校/ (四)合作項目(請註明是否有學分)：本合作案為大學部學生交換，招收泗水理工學院學生至本校交換並進行專題研究，盼透過交換計畫，吸引該校學生申請就讀本校研究所。每學期最多10位學生，並提供學雜費互免，若超過10人，學生需繳交接待學校之學雜費。 (五)校內合作發起人及單位：○○○/○○學系 (六)校內後續聯絡人及單位：○○○/○○學系 (七)對方機構聯絡人及電子郵件 Contact person and email of foreign institutions： (八)境外學術機構簡介(如世界大學排名、QS排名、ARWU排名等)或合作校益分析等 A brief intruction of the foreign academic institution (e.g. world university ranking, QS ranking, ARWU ranking, etc.) or the benefits associated with this collaboration： 二、檢附資料：(外國免，本案範例免附以下申報表及簡介，並請刪除本項) (一)各級學校與大陸地區學校締結聯盟或為書面約定之合作行為申報表(如附件二) (二)大陸地區學校簡介(如附件三) 三、呈核。
附件	【附件一】擬與境外學術機構簽訂之合作備忘錄電子檔(word檔) 【附件二】各級學校與大陸地區學校締結聯盟或為書面約定之合作行為申報表(word檔) (外國免) 【附件三】大陸地區學校簡介(word檔) (外國免)
注意事項	1.核准後通知對象請依簽訂機構之屬性自行調整設定。 2.紅色斜體字部分為註釋，請勿納入公文填寫。

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